コールバックご予約受付フォーム

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ご予約の患者さまは、以下のフォームの必要項目へご入力頂き「送信」ボタンを押してください。
当院からのコールバック(折り返し電話)により、ご予約が確定します。
迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合、メールが正しく届かないことがございます。
以下のメールアドレスを受信できるように設定してください。

shintasika@yahoo.co.jp

※お急ぎの方はお電話(0120-716-118)をお願いします。

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